KỸ THUẬT XỬ TRÍ ĐỘNG MẠCH TRONG GHÉP THẬN – BS. NGUYỄN TRÍ QUANG

KỸ THUẬT XỬ TRÍ ĐỘNG MẠCH TRONG GHÉP THẬN

(TECHNICAL FOR ARTERY MANAGEMENT IN KIDNEY TRANSPLANT)

1.1.  SƠ LƯỢC LỊCH SỬ GHÉP THẬN

1.1.1.      Lịch sử ghép thận thế giới

Năm 1902, tại Viên (Ao) Emerich Ullman thành công đầu tiên trong ghép thận thực nghiệm trên chó, cũng trong năm 1902 Carrel báo cáo về kỹ thuật khâu nối mạch máu và ghép thận thực nghiệm trên mèo và chó. Carrel được giải thuởng Nobel năm 1912 cho công trình này.

Năm 1906, Jaboulay báo cáo trường hợp ghép thận đầu tiên dị loài trên người.

Năm 1933, Voronoy ghép thận đồng loại trên người, không thành công.

Ngày 23/12/1954 Murray và cộng sự  đã thực hiện ca ghép thận đầu tiên cho cặp sinh đôi cùng trứng tại Boston, Hoa Kỳ, đạt kết quả tốt và thận ghép hoạt động được 9 năm. Đây là trường hợp ghép thận đồng loại đầu tiên thành công.

Kỹ thuật mổ ghép thận phải qua một thời gian dài và chỉ mới phát triển trong 40 năm qua với sự xuất hiện của thuốc ức chế miễn dịch, nhất là từ khi Cyclsporine-A ra đời (1980), làm cho kết quả lâu dài của ghép thận đã tăng lên một cách thuyết phục [18], [43].

1.1.2.       Lịch sử ghép thận Việt Nam:

Trường hợp ghép thận đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện tại Học viện quân Y 103 vào ngày 5 tháng 6 năm 1992. Sau đó 6 tháng, vào 2 ngày 28 và 29 tháng 12 năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện hai trường hợp ghép thận đồng loại khác từ người cho sống.

1.2.  ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU HỌC:

1.2.1.      Động mạch thận:

Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch thận phải dài hơn và thấp hơn động mạch thận trái. Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1. Mỗi động mạch nằm sau tĩnh mạch tương ứng.

HÌNH 1: Các động mạch trong thận và phân thùy thận

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (người dịch)- 2001”[14]

Ngành cùng. Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai động mạch: nhánh trước và nhánh sau. Các nhánh động mạch này thường chia ra khoảng 5 nhánh động mạch nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi ở sau bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận  [15],[24],[48].

Trong xoang thận, các động mạch thận sẽ chia ra những nhánh đi vào nhu mô thận ở giữa các tháp gọi là động mạch gian thùy thận. Khi tới đáy tháp thận, động mạch gian thùy thận chia thành các động mạch cung nằm trên đáy tháp. Từ động mạch cung đi về phía vỏ thận có các nhánh động mạch gian tiểu thùy, rồi cho các nhánh động mạch nhập đi vào tiểu thể thận. Trong bao tiểu thể thận, nhánh động mạch nhập sẽ tạo nên một cuộn mao mạch nằm gọn trong bao rồi từ đó ra khỏi bao bởi nhánh động mạch xuất. Nhánh động mạch xuất sau đó lại chia thành một lưới mao mạch xung quanh hệ thống ống sinh niệu rồi dẫn máu trở về hệ tĩnh mạch.

Ngành bên và ngành nối:

Ngành bên: gồm các động mạch:

Động mạch tuyến thượng thận dưới.

Nhánh động mạch cho niệu quản.

Ngành nối.

Các nhánh động mạch không thông nối nhau ở trong thận,nên khi có một nhánh động mạch bị tắc thì sẽ tương ứng với một vùng thận bị thiếu máu nuôi;  nhưng ở ngoài thận thì thông nối với các động mạch lân cận như: động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch kết tràng tạo nên một vòng động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡ quanh thận. Theo Nguyễn Quang Quyền [15] chiều dài của động mạch thận phải (55mm) dài hơn chiều dài của động mạch thận trái (48,36mm), và đường kính của mỗi động mạch từ 4,2 – 4,34 mm, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch hoành dưới. 8% có động mạch cực dưới thận phải, 6,45 % có động mạch cực dưới thận trái, 4,8% có động mạch cực trên thận phải, 4,8% cùng một lúc có cả 2 động mạch cực dưới thận ở hai bên.  Như vậy ở người Việt Nam có 37% có động mạch cực dưới hay cực trên thận. Điều này có ý nghĩa quan trọng về mặt phẫu thuật, vì dễ bỏ sót động mạch cực thận khi cắt thận để ghép.

Mặt khác, những sự biến đổi giải phẫu học về sự cung cấp máu cho thận cũng thường xuyên xảy ra. Một thận có nhiều động mạch thường gặp hơn có nhiều tĩnh mạch và thường thấy hơn mọi động mạch khác có cùng kích thước ở các cơ quan khác [82]. Đa số động mạch thận khi cách rốn thận từ 1 – 3 cm chia thành ngành tận trước và sau bể thận chiếm 63,89%, động mạch thận có chỗ rẽ sớm phát triển chiếm 7,41%[10].

Gọi là chỗ rẽ sớm phát triển khi động mạch thận tách các nhánh cách nguyên ủy từ 0,5 – 1,5 cm. Trong ghép thận với các dạng động mạch có phân nhánh sớm thì thân chung ngắn, khó khăn khi kẹp cắt động mạch thận, cũng như khi ghép.

Khi thận có nhiều động mạch cấp máu thì việc phân định đâu là nhánh cấp máu chính và nhánh nào cấp máu phụ là cần thiết. Các tác giả cho rằng động mạch vào rốn thận thường cấp máu chính, kích thước đường kính to. Động mạch phụ phần lớn là các nhánh đổ trực tiếp vào nhu mô thận ở những vùng khác nhau, thường có đường kính nhỏ [10], [15].

Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu thận, đặc biệt là đặc điểm động mạch thận có vai trò quan trọng trong phẫu thuật lấy thận ghép. Khi đã đủ các tiêu chuẩn cho thận ghép, trước mổ người cho cần được chụp động mạch thận để kiểm tra, xác định số lượng, kích thước, đường đi và phân nhánh của động mạch thận. Cân nhắc nên chọn thận lấy có một động mạch, do đường kính động mạch thận to, khi ghép kỹ thuật nối thuận lợi. Trong trường hợp bắt buộc phải lấy thận có nhiều động mạch, hoặc thận có chỗ rẽ sớm phát triển, thì trong mổ phải chú ý số lượng các nhánh, bảo tồn tối đa các động mạch để đảm bảo cấp máu tốt nhất cho thận ghép. Trong mổ lấy thận, khi phẫu tích phải thận trọng, tránh gây tổn thương cho động mạch thận, gây chảy máu nguy hiểm đến tính mạng người cho đồng thời ảnh hưởng đến sự nguyên vẹn của thận ghép. Trong trường hợp lấy thận phải, động mạch thận phải thường nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, khi kẹp cắt động mạch chú ý tránh gây tổn thương cho tĩnh mạch chủ [49].

Renan Uflacker [82] đã đưa ra bảng phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận mà hai ông đã thống kê trên bệnh nhân như sau:

HÌNH 2: Những kiểu và tần suất sự cung cấp máu cho thận

   “Nguồn: Uflacker, R. (2007).” [82]

1. Một động mạch đến rốn thận 55,3%.
2. Một động mạch đến rốn thận và nhánh của nó đến cực trên của thận 14,3%.
3. Hai động mạch đến rốn thận 7,9%.
4. Một động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 6,8%.
5. Một động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 5,3%.
6. Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của nó đến cực trên của thận 3,4%.
7. Một động mạch đến rốn thận với chỗ rẽ sớm phát triển 2,6%.
8. Ba động mạch đến rốn thận 1,9%.
9. Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 1,1%.
10.  Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 0,7%.
11. Hai động mạch đến rốn thận và hai nhánh của động mạch chủ bụng đến hai cực của thận 0,4%.
12. Ba động mạch đến rốn thận và hai nhánh của động mạch chủ bụng đến hai cực của thận 0,4%.

1.2.2.      Chẩn đoán hình ảnh trong lựa chọn thận ghép

Thành công trong phẫu thuật ghép thận đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ và đồng bộ của nhiều chuyên khoa, trong đó chẩn đoán hình ảnh giữ một vai trò tương đối quan trọng về phương diện đánh giá các đặc điểm của người cho cũng như người nhận trước khi tiến hành ghép thận. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh cũng là một trong những phương tiện để theo dõi tình hình bệnh nhân sau ghép thận.

• Siêu âm thận

Là một phương pháp ít xâm hại, có thể làm đi làm lại nhiều lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận sau ghép, phát hiện các bất thường kèm theo như: sỏi, nang thận..

Emamian S.A. và cộng sự (1993) [35] khảo sát trên 665 người khỏe mạnh làm siêu âm thận, cho thấy thể tích nhu mô thận phải nhỏ hơn thận trái, kích thước thận giảm dần khi tuổi cao. Người bình thường trưởng thành thận có kích thước chiều dài là 11cm, chiều rộng là 5 cm, chiều dầy 2,5 cm. Theo Nguyên Quang Quyền [15] kích thước chiều dài là 12cm, chiều rộng là 6 cm, chiều dầy 3 cm.

Siêu âm Doppler màu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựa trên hiệu ứng Doppler (Christian Doppler, 1843). Qua siêu âm Doppler màu giúp xác định lưu lượng máu qua thận [11] [65].

Hoàng Văn Ngoạn (2005) [11] siêu âm thận ở người Việt Nam trưởng thành thấy lưu lượng máu qua hai thận trung bình là: 1199,8 ± 192,14 ml/phút. Chỉ số kháng lực động mạch thận là 0,59 ± 0,05 . Chỉ số kháng lực động mạch tăng lên theo tuổi, lưu lượng máu qua thận giảm rõ rệt đối với bệnh nhân có tăng huyết áp, điều này gợi ý có sự gia tăng sức đề kháng của tiểu động mạch trong thận và là dấu hiệu xơ cứng động mạch thận phát triển. Thông qua hình ảnh siêu âm Doppler màu của thận người cho, giúp chúng ta xác định được tình trạng lưu thông lòng mạch máu thận để lựa chọn thận lấy, theo dõi sau khi ghép thận.

• KUB, UIV

Kết quả chụp hệ niệu không chuẩn bị cho thấy vị trí, hình dáng bóng thận, ngoài ra còn có thể thấy các hình ảnh cản quang tương ứng với vị trí của hệ tiết niệu, thường là hình ảnh sỏi niệu.

Chụp hệ niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản. Thông qua hình ảnh ngấm thuốc ở đài bể thận có thể xác định được chức năng của thận, hình ảnh bất thường về cấu trúc đài bể thận.

• Chụp động mạch thận

Để chuẩn bị cho ghép thận, người cho phải được chụp động mạch thận. Kết quả chụp động mạch thận có vai trò rất quan trọng, giúp đánh giá số lượng, độ dài, đường kính động mạch thận…, từ đó lựa chọn thận ghép phù hợp. Thông qua hình ảnh động mạch thận các phẫu thuật viên có chiến lược trong mổ, đảm bảo an toàn với người cho và với thận ghép.

Kinh điển, chụp cản quang động mạch thận được tiến hành theo phương pháp Seldinger : luồn ống thông qua động mạch đùi, đưa lên động mạch chủ, đến chỗ phân nhánh của động mạch thận (thường ngang với mức liên đốt L1 – L2), bơm thuốc cản quang chụp động mạch thận toàn bộ, luồn ống thông vào động mạch từng bên bơm thuốc cản quang chụp động mạch thận chọn lọc. [8]

Do những tiến bộ về khoa học công nghệ điện toán, gần đây đã ứng dụng phương pháp chụp mạch thận số hóa xóa nền. Có thể làm tăng đậm độ mạch máu thận, xóa những hình ảnh như xương, phần mềm, bằng cách chồng hai hình ảnh trước và sau tiêm thuốc cản quang, cuối cùng còn lại hình ảnh của mạch máu [8], [9].

HÌNH 3: Hình ảnh chụp mạch thận có 1 ĐM

Ngày nay, với phương pháp chụp CT xoắn ốc, MSCT ( Multi Slices Computer Tomography) với 64 dãy đầu dò, cho phép đánh giá tốt nhiều bất thường hệ mạch máu thận: số lượng, xuất phát, đường đi, đo kích thước, khẩu kính, độ dài mạch máu..Phát hiện hẹp, đóng vôi mạch máu. CT không những đánh giá động mạch mà còn cho hình ảnh rất tốt về hình ảnh tĩnh mạch thận-đây là hình ảnh đôi lúc rất hạn chế trên chụp mạch qui ước.

Đối với người nhận, CT giúp đánh giá tình trạng bệnh lý trên thận bị tổn thương (thận đa nang, ung thư thận..), các bệnh lý các cơ quan khác (u gan, u vùng chậu..). Đặc biệt CT cho phép đánh giá tốt tình trạng xơ vữa nặng các mạch máu vùng chậu-một vấn đề quan trọng trong lập kế hoạch tiền phẫu ghép thận..

Vấn đề đánh giá thận sau ghép, CT là kỹ thuật khảo sát hình ảnh tốt trong đánh giá các biến chứng thông thường ngay sau hoặc lâu dài sau phẫu thuật ghép thận. CT cho phép đánh giá tốt tình trạng bình thường các mạch máu ghép (chụp mạch máu trên CT), chức năng thận, tình trạng tưới máu, tắc nghẻn (dynamic CT), tình trạng các cấu trúc xung quanh thận ghép như tụ máu, tụ dịch, viêm nhiễm quanh thận ghép..CT cho phép khảo sát đồng thời các bộ phận, cơ quan khác để theo dõi biến chứng khác: thoát vị thành bụng, viêm phổi, tắc ruột.. CT có thể dùng như là phương tiện dẫn đường trong các can thiệp hình ảnh học như sinh thiết, chọc hút dịch.. [9]

HÌNH 4: Hình ảnh chụp mạch thận có 2 ĐM

• Chụp cộng hưởng từ thận ( MRI) ( Magnetic Resonance Imaging)

Tạo hình ảnh từ chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật mới, gần đây được ứng dụng trong nghiên cứu đặc điểm giải phẫu thận, đánh giá tình trạng chức năng thận. Dựa trên nguyên lý nhân Hydro la Proton có nhiều trong cơ thể người (nước, mỡ, phân tử hữu cơ) khi được đặt trong một từ trường mạnh, được kích thích bằng sóng vô tuyên điện có tần số thích hợp, sẽ phát ra một tín hiệu, một hệ thống thông tin sẽ biến những tín hiệu trên thành hình ảnh.

Do nguyên lý của chụp cộng hưởng từ (MRI) không sử dụng tia X, nên không gây tác hại cho cơ thể. Phương pháp này cho phép tạo hình theo 3 mặt phẳng thẳng góc, trong không gian thẳng, nghiêng và ngang. Chụp MRI cho phép làm nhiều mặt cắt theo mọi mặt phẳng không gian, do đó dễ dàng cho phép nhận định đặc điểm hình thái nhu mô thận, phát hiện các bệnh lý thận như: u thận, nang thận, xác định chính xác tình trạng khoang sau phúc mạc. Chụp MRI có tiêm thuốc cản quang đặc hiệu sẽ chuẩn hóa các hình ảnh thận, mạch máu thận [9],[53].

• Đồng vị phóng xạ thận

Hình ảnh học của phóng xạ hạt nhân trên đường niệu dục có lợi điểm là không san chấn, cho những thông tin về sinh lý cũng như về giải phẫu và người bệnh chịu một liều phóng xạ rất nhỏ. Dị ứng gần như không nhận thấy khi tiêm những dược chất phóng xạ, chỉ có xạ hình là có thể cho những thông tin về chức năng và lưu lượng do đó rất cần trong đánh giá chức năng thận, lưu lượng máu thận và bệnh lý tắc thận tắc nghẽn [3].

Đánh giá chức năng thận người cho và theo dõi thận còn lại sau cho thận là một việc làm rất quan trọng trong chương trình ghép thận. Đánh giá chức năng thận có thể dựa vào định lượng nồng độ creatinine huyết thanh, tính độ lọc cầu thận (ĐLCT) theo các phương pháp như đo độ thanh lọc Creatinine 24 giờ, dựa vào công thức Cockcroft & Gault. Nhưng các phương pháp này lại khó mà đánh giá được chức năng từng thận riêng biệt. Trong khi đó kỹ thuật đồng vị phóng xạ theo phương pháp Gates trên máy Gamma Camera (hoặc máy SPECT) đã khắc phục được nhược điểm này. Đây là một phương pháp đơn giản dùng dược chất phóng xạ Tc-99m DTPA, tiêm vào tĩnh mạch rồi xạ hình, xạ ký thận trong 6 phút, không yêu cầu lấy mẫu máu hoặc mẫu nước tiểu để thử mà vẫn có thể tính được ĐLCT chung, cũng như ĐLCT của từng thận riêng biệt, tính phần trăm đóng góp chức năng của từng thận.

ĐLCT thận trái   =  ĐLCT chung  x % hấp thu thận trái

ĐLCT thận phải  =  ĐLCT chung  x % hấp thu thận phải

Cách ghi hình: sau khi tiêm Tc-99m DTPA, bệnh nhân được khi hình thận động, mỗi hình 15 giây, tổng cộng 120 hình trong 30 phút. Như vậy, theo phương pháp ghi hình của Gates chỉ trong 6 phút (24 hình) và tiếp tục ghi hình thêm trong 24 phút tiếp tục nhằm có thể đánh giá thêm chức năng đào thải nước tiểu từ thận xuống bàng quang.

Theo Trịnh Thị Minh Châu và cộng sự (2005) [2] Khi so sánh chức năng của mỗi thận của từng bệnh nhân dựa vào đánh giá phần trăm đóng góp vào chức năng chung, 62.8% số trường hợp người cho có hai thận chức năng tương đối ngang nhau (khi mỗi thận chiếm 47.5-52.5 % chức năng chung), 18.6 % thận trái hoạt động chức năng tốt hơn thận phải và 18.6% thận phải hoạt động chức năng tốt hơn thận trái (thận hoạt động chức năng tốt hơn khi đóng góp > 52.5% chức năng chung).

Các hướng dẫn thực hành hiện tại cho rằng chỉ chọn cho thận khi đọ lọc cầu thận chung của hai thận tối thiểu phải trên 80 ml/phút, nên lấy thận có chức năng kém hơn, ưu tiên để lại thận tốt hơn với người cho. [61]

1.2.3.      Động mạch chậu:

Động mạch chủ bụng phân nhánh ngang đốt sống thắt lưng thứ tư, chia làm hai động mạch chậu chung và một động mạch cùng giữa.

• Động mạch chậu trong:

Đi sát thành bên chậu hông, sau (bên phải) hoặc trước (bên trái) niệu quản và được vài centimet thì chia thành 1 chùm 11 nhánh cùng (thêm nhánh âm đạo). Động mạch chậu trong đi xuống phía trước khớp cùng chậu thì chia ra thành 1 thân trước và một thân sau.

HÌNH 5: Động mạch chậu trong –  “Nguồn: John, S. E. (2006).” [48]

Thân sau cho ba nhánh: (1) Mông trên (đi ra lỗ ngồi lớn), (2) chậu lưng, (3) Cùng bên (đi giữa và nhập vào ngành cùng giữa tại lỗ ngồi).

Thân trước cấp máu cho ra 7 nhánh tạng và thành: (1) Bàng quang trên (là phần không bị xơ hóa của động mạch rốn), (2) Cùng giữa ( cho nhánh đến túi tinh, tuyến tiền liệt, thông nối với động mạch trực tràng trên và dưới ở thành trực tràng), (3) Bàng quang dưới (cấp máu cho niệu quản dưới, sàn bàng quang, tuyến tiền liệt và túi tinh, ở nữ là âm đạo), (4) Tử cung (đi trên và trước niệu quản, lên thành bên tử cung và gặp động mạch buồng trứng ở phần bên và tai voi Fallope), (5) Thẹn trong (rời khỏi khoang chậu qua lỗ ngồi lớn, đi vòng dây chằng gai chậu, và tiến vào lỗ ngồi nhỏ để vào vùng tầng sinh môn), (6) Động mạch bịt (khác nhau về nguyên ủy, đi qua lỗ bịt giữa và dưới đến thần kinh bịt và đi qua kênh này đi vào nhóm cơ khép đùi), (7) Động mạch mông dưới ( đi qua lỗ ngồi lớn và cấp máu cho mông và đùi).

Ơ người Việt Nam, động mạch chậu trong bên phải có chiều dài 35,2 mm và đường kính là 5,27mm. Động mạch chậu trong bên trái dài 34mm và đường kính là 5mm.[15]

• Động mạch chậu ngoài:

Những động mạch này là sự tiếp tục tự nhiên của động mạch chậu chung. Lớn hơn so với động mạch chậu trong, nó đi xuống dọc theo đường giữa của cơ thắt lưng chính, xuống dưới đùi ở phía sau dây chằng bẹn và đổi tên thành động mạch đùi.

Ngành bên:

Động mạch thượng vị dưới : nó xuất phát ở đầu xa của động mạch chậu ngoài, ngay phía trên dây chằng bẹn và đi ngược lên ở mặt sau cơ thẳng bụng. Nó thông nối với động mạch thượng vị trên và các động mạch gian sườn thấp ở phía sau. Cho các nhánh nhỏ sau:

• Động mạch cơ bìu.
• Nhánh xương mu.
• Các nhánh tới cơ.
• Các nhánh tới da.

Động mạch mũ chậu sâu: xuất phát ở mặt bên động mạch chậu ngoài, đối diện động mạch thượng vị dưới.

HÌNH 6 : Động mạch chậu ngoài – “Nguồn: Skinner DG (2007).” [49]

• Sự biến đổi về nguyên ủy những nhánh đầu của động mạch chậu trong:

Theo Ronald A. Bergman và cộng sự thì nguyên ủy những nhánh đầu của động mạch chậu trong được chia thành 5 dạng cơ bản sau[68]:

HÌNH 7 : Sự biến đổi về nguyên ủy những nhánh đầu động mạch chậu trong – “Nguồn: Ronald, B. A. (1952).” [68]

Int. I (I.I.), ĐM.Chậu trong (Internal iliac artery); I.G., ĐM. Mông dưới (inferior gluteal artery); P, ĐM. Thẹn trong(pudendal artery); S.G., ĐM. Mông trên (superior gluteal artery).

Dạng 1: Động mạch mông trên xuất phát riêng rẽ từ động mạch chậu trong, động mạch mông dưới và động mạch thẹn trong xuất phát từ một thân chung. Nếu nó chia đôi trên sàn chậu phân là nhóm 1a (49%), còn nếu chia đôi ở phía dưới sàn chậu phân là nhóm 1b(10%).

Dạng 2: Động mạch mông trên và động mạch mông dưới xuất phát từ một thân chung, động mạch thẹn trong xuất phát riêng rẽ. Cũng giống trên, nếu nó chia đôi trên sàn chậu phân là nhóm 2a (11.8%), còn nếu chia đôi ở phía dưới sàn chậu phân là nhóm 2b(3.5%).

Dạng 3: Cả ba nhánh đều xuất phát riêng rẽ từ động mạch chậu trong(22.5%).

Dạng 4: Ba động mạch đều xuất phát từ một thân chung, và sự phân loại ở đây dựa trên vị trí nguyên ủy của động mạch mông trên và động mạch thẹn trong từ thân chung của hai động mạch còn lại. Nhóm 4a, nhánh đầu tiên của thân chung là động mạch mông trên rồi tới hai nhánh còn lại(1.5%); nhóm 4b, nhánh đầu tiên của thân chung là động mạch thẹn trong rồi tới hai nhánh còn lại (1.2%).

Dạng 5: Động mạch mông trên và động mạch thẹn trong xuất phát từ một thân chung, động mạch mông dưới xuất phát riêng rẽ (0.5%).

1.3.  Các phương pháp khâu nối mạch máu [18],[46],[80]:

1. Khâu nối mạch máu tận-tận:

 

HÌNH 8 : Khâu nối mạch máu tận-tận

“Nguồn: Jamal, H. J., Ed. (2000).” [46]

Khâu nối tận – tận những mạch máu lớn có đường kính ngang nhau (≥ 8mm ).

Nếu như cả hai đoạn có thể di động được, một kỹ thuật đơn giản là chia việc khâu nối thành hai mặt trước và sau bởi hai mũi khâu đánh dấu đối xứng nhau. Tiến hành khâu nối mặt trước đầu tiên sau đó lật 180⁰ tiếp tục khâu nối mặt sau. Một cải biên của kỹ thuật này là khâu 3 mũi đánh dấu đều nhau trên chu vi mạch máu sau đó tiến hành khâu vắt liên tục giữa các mũi khâu, kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên bởi Alexis Carrel. Phương cách này làm cho mặt phẳng khâu nối của hai mạch máu bớt gồ ghề đặc biệt khi khâu nối hai mạch máu lớn ngang nhau nhưng có đường kính khác nhau.

HÌNH 9 : Khâu nối mạch máu tận-tận (Alexis Carrel)

“Nguồn: Jamal, H. J., Ed. (2000).”  [46]

Khâu nối tận – tận những mạch máu nhỏ có đường kính ngang nhau (≤ 6 mm ).

Khi khâu nối tận – tận những mạch máu có đường kính nhỏ chúng ta cần phải vạt chéo góc mạch máu để đảm bảo lòng mạch máu không bị hẹp khi khâu nối. Đầu tiên chúng ta khâu một mũi đánh dấu ở mặt dưới, sau đó đi dần về mỗi phía để lên mặt trên của diện khâu. Tiếp đó, chúng ta khâu mũi đánh dấu thứ hai ở mặt trên cũng đi xuống dần về mỗi phía đễ tiếp nối với mũi khâu đầu.

HÌNH 10 : Khâu nối mạch máu có đường kính nhỏ tận-tận

“Nguồn: Jamal, H. J., Ed. (2000).”  [46]

Khâu nối mạch máu tận-bên

Kỹ thuật này thường được sử dụng trong các phẫu thuật chuyển ghép vạt da tự  do, tạo dò động – tĩnh mạch trong chạy thận nhân tạo hoặc khi nối các mạch máu có kích thước khác xa nhau.

Về phương diện hình học, kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào đường kính mạch máu và chiều dài của diện khâu nối. Chiều dài của diện khâu có thể thay đổi từ 1 – 2 cm, một số phẫu thuật viên đề nghị rằng chiều dài của diện khâu nên gấp đôi đường kính mạch máu đến thông nối, một số khác lại cho rằng chiều dài diện khâu có thể lớn hơn 2 cm hoặc chí ít thì gấp 2 – 4 lần đường kính của mạch máu đến thông nối.

Khâu nối bằng 2 đường khâu vắt tức 2 “hemi-surjet” là thông dụng, nhanh chóng  và dễ thực hiện nhất.

HÌNH 11 : Khâu nối mạch máu tận-bên

“Nguồn: Jamal, H. J., Ed. (2000).”  [46]

1.4.  Kỹ thuật khâu nối động mạch trong ghép thận:

1.4.1.      Kỹ thuật xử trí mạch máu trong ghép thận:

Trong những trường hợp thận lấy có nhiều mạch máu, tùy theo tình trạng đặc điểm mạch máu của thận lấy mà có các kỹ thuật xử lý mạch máu trước (ex situ) và trong ghép thận (in situ) cho phù hợp. Khi xử lý mạch máu thận ghép phải tuân thủ theo nguyên tắc bảo vệ tối đa các ĐM nuôi thận.

Những kỹ thuật chuyên biệt  rất cần thiết để tiếp cận, xử trí những biến đổi khác nhau về giải phẫu học ở thận ghép của người cho. Đặc biệt là khi có nhiều động mạch hoặc có sự không tương xứng về chiều dài cũng như đường kính động mạch thận của người cho với động mạch chậu của người nhận. Theo Pollak va Mozes (1986) có khoảng 10 – 20% thận ở người bình thường có nhiều động mạch và con số đó theo Renan Uflacker và cộng sự là khoảng 44.7% [82]. Sau đây là một số kỹ thuật thường được áp dụng [24],[27]:

  HÌNH 12 : Kỹ thuật xử trí mạch máu trong ghép thận

“Nguồn: Barry JM (1998).” [24]

1. Sử dụng mảnh Carell đối với thận ghép lấy từ người cho chết não.
2. Cắt một đoạn của động mạch chủ và tạo hình lại thành mảnh Carell mới để thông nối.

C&D. Ghép nối hai hoặc ba nhánh động mạch thận lại với nhau khi mảnh Carell không sử dụng được đối với thận ghép lấy từ người cho sống.

1. Cắm lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận.

• Sử dụng mảnh Carell đối với thận ghép lấy từ người cho chết não

 

HÌNH 13: Kỹ thuật tạo mảnh Carrel

“Nguồn: Barry Kahan (2000).” [50]

Theo Barry Kahan (2000) [50], kỹ thuật phổ biến nhất là thông nối thận có nhiều động mạch ở người cho chết não với mảnh Carell từ động mạch chủ khâu nối kiểu tận – bên với động mạch chậu ngoài của người nhận.

Những kỹ thuật thay thế để khâu nối thận có nhiều động mạch bao gồm ghép nối hai động mạch thận có cùng kích thước kiểu bên – bên tạo thành một thân chung với một đầu hoặc cắt một đoạn của động mạch chủ và tạo hình lại thành mảnh Carell mới để thông nối.

• Ghép nối hai hoặc ba nhánh động mạch thận lại với nhau

HÌNH 14: Kỹ thuật tạo hình mạch máu kiểu nòng súng

“Nguồn: Andrew, N.C (2006).”  [27]

Ghép nối hai nhánh động mạch thận lại theo kiểu nòng súng , khi hai ĐM có kích thước dài, cùng vào rốn thận, hai ĐM ở gần nhau, đường kính mỗi ĐM tương đương nhau.

Một kiểu thông nối nữa là khâu nối một động mạch của thận kiểu tận – tận với động mạch chậu trong và một động mạch khác của thận kiểu tận – bên với động mạch chậu ngoài, kiểu này được ưa thích hơn việc khâu nối hai động mạch thận kiểu tận – tận với những nhánh xa của động mạch chậu trong, do những nhánh này thường hay xảy ra những bệnh lý về mạch máu.

• Cắm lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận

Cũng theo Barry Kahan, Sự cắm lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận với polypropylene 7.0 ít được lựa chọn, bởi vì nó làm gia tăng tỷ lệ huyết khối, nhưng có lẽ nó lại thích hợp hơn trong trường hợp người nhận mắc bệnh xơ vữa động mạch nhiều.

HÌNH 15:  Kỹ thuật cắm lại một động mạch nhỏ từ các cực vào động mạch chính của thận – “Nguồn: Andrew, N.C (2006).”  [27]

1.4.2.      Các phương pháp khâu nối động mạch trong ghép thận[1,2,7,9,14,22]:   

• Khâu nối tận-tận ĐM thận-ĐM chậu trong và nhánh. (đây là kỹ thuật thường được sử dụng nhất).

 

• 

HÌNH 16:  Khâu nối tận-tận ĐM thận-ĐM chậu trong

“Nguồn: Andrew, N.C (2006).”  [27]

Sau khi đã nối tận bên TM thận – TM chậu ngoài, chúng ta bộc lộ đầu xa của ĐM chậu trong sau đó dùng kẹp Bulldog khống chế đầu gần ĐM chậu trong, tiến hành cột và cắt ĐM chậu trong (nếu ĐM thận có nhiều nhánh thì phải bộc lộ rõ các nhánh của ĐM chậu trong để lựa chọn nhánh có đường kính và vị trí thích hợp nối với nhánh của ĐM thận). Sau đó tiến hành khâu nối tận – tận ĐM thận ghép và ĐM chậu ngoài bằng chỉ polypropylene (Prolene) 6.0 hay 7.0. Cuối cùng thả kẹp Bulldog để kiểm tra miệng nối [27].

• Khâu nối tận-bên ĐM thận vào ĐM chậu ngoài.

HÌNH 17:  Khâu nối tận-bên ĐM thận-ĐM chậu ngoài

“Nguồn: Andrew, N.C (2006).”  [27]

Để nối ĐM thận với ĐM chậu ngoài cần kiểm soát hai đầu của ĐM chậu ngoài bằng  kẹp Bulldog, sau đó tiến hành đục lỗ ĐM chậu ngoài ở vị trí cần nối với ĐM thận bằng dụng cụ đục ĐM chuyên dụng (Punch & Clean cut) và dùng kéo Pott hay dao mổ mở rộng lỗ ĐM vừa đục xong. Dùng Heparin pha loãng bơm rửa sạch trong lòng ĐM chậu ngoài, sau đó tiến hành khâu nối tận – bên ĐM thận ghép và ĐM chậu ngoài bằng chỉ polypropylene (Prolene) 6.0 hay 7.0. Cuối cùng thả kẹp Bulldog để kiểm tra miệng nối [27], [21], [38].

–         Một số phương pháp khác

• Khâu nối tận-tận nhánh nhỏ ĐM thận với ĐM chậu trong; nối tận-bên nhánh lớn ĐM thận với ĐM chậu ngoài.
• Khâu nối tận-tận ĐM phụ thận ghép- ĐM thượng vị dưới.

HÌNH 18:  Khâu nối tận-tận ĐM phụ thận ghép- ĐM thượng vị dưới

“Nguồn: Andrew, N.C (2006).”  [27]

Kiểu thông nối tận – tận động mạch thượng vị dưới với động mạch cực dưới của thận ghép nhìn chung không thích hợp cho việc cung cấp máu đến thận ghép. Bởi vậy, việc bắt cầu mạch máu đến động mạch chậu ngoài thường cần thiết khi không đủ chiều dài động mạch nhỏ từ các cực của thận, đặc biệt là cực dưới, đến động mạch chính của thận hoặc động mạch chậu ngoài.

 Ngược lại, người ta có thể thắt động mạch cực trên một cách an toàn nếu nó cung cấp nhỏ hơn 10% lưu lượng máu đến thận và được kiểm định bằng cách tiêm dung dịch pha loãng, nếu không nó có thể dẫn đến hậu quả là sự tắc nghẽn mạn tính từ chỗ nhồi máu phân thùy thận, hoại tử niệu quản, sự hóa xơ niệu quản thận ghép do thiếu máu mạn. Cầu nối mạch máu có thể lấy từ các động mạch khác của chính người nhận hay một đoạn mạch máu tổng hợp từ polytetrafluoroethylene (PTFE).

Cầu nối mạch máu : có thể lấy từ các mạch máu khác của chính người nhận (TM hiển trong, ĐM thượng vị dưới, nhánh của động mạch chậu trong..) hay một đoạn mạch máu tổng hợp từ polytetrafluoroethylene (PTFE).

                  

HÌNH 19:  Cầu nối mạch máu  PTFE

“Nguồn: Barry Kahan (2000).”  [50]

1.5.  Biến chứng của khâu nối động mạch trong ghép thận [8],[18], [19], [60], [66]:

+                    Chảy máu sau mổ

+                    Xoắn  động mạch thận ghép

+                    Hẹp động mạch thận ghép:

Thường xuất hiện muộn từ 3 tháng đến 2 năm sau ghép thận (26%)[38 ]. Một số nguyên nhân thường gặp là:

• Sự thải ghép đối với động mạch người cho.
• Tình trạng xơ vữa mạch máu ở người nhận.
• Tổn thương nội mô động mạch ở người cho cũng như người nhận do kẹp quá chặt.
• Tổn thương động mạch thận ghép ở người cho do bơm rửa.
• Sự gập góc do hệ quả của sự không tương xứng về chiều dài của động mạch thận và động mạch chậu.
• Sai lầm về kỹ thuật khâu nối mạch máu: thông nối mạch máu kiểu tận – bên với kích thước mạch máu không tương xứng, khâu quá xiết, chất liệu chỉ khâu…

Biểu hiện lâm sàng của hẹp ĐM thận là tăng huyết áp nặng thường không đáp ứng với điều trị, vì vậy tất cả những bệnh nhân sau ghép thận cần phải theo dõi chính xác huyết áp của họ. Trong một số trường hợp, âm thổi của dòng máu chảy qua chỗ hẹp có thể nghe được ở ĐM đùi hay ngay vị trí của thận ghép. Biến chứng này thường được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler ĐM thận ghép chọn lọc, chụp mạch cộng hưởng từ hay DSA.

+                    Huyết khối của động mạch hoặc tĩnh mạch thận ghép

Huyết khối động mạch hay tĩnh mạch thận ghép thường xảy ra trong vòng 2 -3 ngày sau ghép thận, mạc dù nó có thể xuất hiện trễ hơn là 2 tháng sau ghép. Tỉ lệ này thay đổi từ 0.5 – 8 %[38], dấu hiệu nhận biết tình trạng này là bệnh nhân đột ngột vô niệu 1-2 ngày sau khi ghép thận, đau vùng thận ghép và chúng ta có thể phát hiện qua CT, siêu âm Doppler, chụp mạch kỹ thuật số xóa nền (DSA). Tình trạng huyết khối động mạch cón chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố sau:

• Thận ghép có nhiều động mạch (36%)[38].
• Bệnh xơ vữa động mạch ở người cho hay người nhận.
• Tuổi của người cho và người nhận ( đối với trường hợp ghép thận trên bệnh nhi).
• Thời gian thiếu máu nóng, lạnh kéo dài.
• Giảm dung lượng máu ( sau chạy thận nhân tạo).
• Thẩm phân phúc mạc ( một số báo cáo chỉ ra rằng tình trạng huyết khối động mạch trên những bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc trong thời gian dài sẽ nhiều hơn so với những bệnh nhân chạy thận nhân tạo 7.1% so với 1.8%)[38].
• Một số nguyên nhân khác: hội chứng kháng Phospholipid, bất thường về tạo keo, dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao ( OKT3, Methylprednisolone).

+                    Thông động-tĩnh mạch thận ghép.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt                           

1. Vũ Triệu An (2001). “Miễn dịch học”. Hà Nội, Nhà xuất bản Y học: tr 126  -157.
2. Trịnh Thị Minh Châu (2005). “Vai trò của xạ hình – xạ ký thận với 99^m Tc – DTPA trong đánh giá và theo dõi chức năng thận người cho.” Tạp chí y học Việt Nam 313: tr 485 – 489.
3. Vũ Lê Chuyên  (2002). “Niệu học lâm sàng”. TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học: tr 13 – 22.
4. Dương Thị Kim Cúc  (2009). “Ghép thận tự thân ở trẻ em trong bệnh tăng huyết áp do hẹp động mạch thận ( nhân hai trường hợp)”. TP Hồ Chí Minh, FAUA 2009.
5. Nguyễn Tiến Đệ và Cs. (2010). “Kinh nghiệm ban đầu phẫu thuật nội soi qua một vết mổ trong niệu khoa tại bệnh viện bình dân”. Hội nghị khoa học bệnh viện Bình Dân lần thứ 15. Tp Hồ Chí Minh.
6. Võ Văn Hải  (2011). “Đặc điểm giải phẫu học động mạch thận trong cuống thận – rốn thận và trong bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản ở người Việt Nam”. Giải phẫu người. TP Hồ Chí Minh, ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh. Luận án tiến sĩ y học.
7. Nguyễn Phúc Hậu (2009). “Đánh giá khả năng tình dục trên bệnh nhân nam sau ghép thận”. Bệnh viện Chợ Rẫy, Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh. Luận văn cao học.
8. Phạm Ngọc Hoa (2005). “Nhận xét về 100 trường hợp chụp động mạch thận trong chương trình ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị tổng kết 100 trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy: tr 34 – 38.
9. Phạm Ngọc Hoa  (2005). “Vai trò của chụp cắt lớp điện toán (CT) và cộng hưởng từ (MRI) trong ghép thận”. Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị tổng kết 100 trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy.
10. Nguyễn Thị Anh Hường  (2008). “Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép ở người sống cho thận”. Ngoại tiết niệu. Hà Nội, Học viện quân y. Luận án tiến sĩ y học.
11. Hoàng Văn Ngoạn  (2005). “Nghiên cứu sự biến đổi kích thước thận qua siêu âm và một số chức năng thận ở người cao tuổi tại Huế”. Học viện quân y. Hà Nội.
12. Hoàng Văn Ngoạn  (2009). “Nghiên cứu kích thước bên ngoài và bên trong của thận ở người cao tuổi so với người trẻ và trung niên.” Tạp chí khoa học 52: tr 97 – 104.
13. Hội đồng ghép tạng bệnh viện trung ương Huế (2010). “Tình hình ghép thận trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện trung ương huế”. Chiến lược ghép tạng tại Việt Nam. Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp Hồ Chí Minh.
14. Nguyễn Quang Quyền (người dịch) (2001). “Các động mạch trong thận và các phân thùy thận”. Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học: tr 342.
15. Nguyễn Quang Quyền  (2006). “Thận, Bàng quang”. Bài giảng giải phẫu học. TP Hồ Chí Minh, NXB Y Học. 2:tr 194 – 196, 212 – 214.
16. Thái Minh Sâm  (2006). “Nhân 5 trường hợp ghép thận tự thân tại bệnh viện Chợ Rẫy.” Tạp chí nghiên cứu y học Tập10, Phụ bản số 1:tr 73 – 79.
17. Trần Ngọc Sinh  (2010). “Kỷ yếu công trình ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy 1992 – 2010”. TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học.
18. Dư Thị Ngọc Thu  (2006). “Rút kinh nghiệm về kỹ thuật ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy với người cho sống có quan hệ huyết thống”. Tp Hồ Chí Minh, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Luận án chuyên khoa cấp II.
19. Lê Thanh Toàn  (2005). “Siêu âm phát hiện các biến chứng sau ghép thận”. TP Hồ Chí Minh, Hội nghị tổng kết 100 trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy.
20. Lê Thanh Toàn  (2006). “Hình ảnh siêu âm thận ghép bình thường.” Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh 10(1): tr 14 – 17.

Tiếng nước ngoài

21. Abhinav, H. (1998). “The acutely ischemic extremity after kidney transplant: An approach to management.” Surgery 123(3): p 344 – 350.
22. Agroyannis, B. (2001). “The role of imaging Transplant renal artery stenosis:hypertension and graft function before and after angioplastytechniques in renal transplantation.” Journal of Human Hypertension 15: p 741 – 743.
23. Aikimbaev, K. (2007). “Iliac artery stenosis as a cause of posttransplant renal failure and claudication.” Int Urol Nephrol 39: p 1273 – 1276.
24. Alan, W. J. (2007). “The Kidneys”,” Pelvic circulation”, “Preparation of kidney graft, Recipient operation”. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia, Saunders Elsevier. 1,2,40.
25. Alcaraz, A., A. Rosales, et al. (2006). “Early experience of a living donor kidney transplant program.” Eur Urol 50(3): p 542-547; discussion 547-548.
26. Al-Habash, M. M. (2002). “Saudi J Kidney Dis Transpl.” Saudi J Kidney Dis Transpl 13(1): p 35 – 39.
27. Andrew, N. C., Ed. (2006). “Renal Transplantation”. Operative Urology At The Cleveland Clinic, Humana Press.
28. Bertolatus, J. A. and L. Goddard (2001). “Evaluation of renal function in potential living kidney donors.” Transplantation 71(2): p 256-260.
29. Bitker, M. O. and G. Benoit (1998). “Surgical aspects of kidney transplantation in France in 1997.” Eur Urol 34(1): p 1-5.
30. Burgos, F. J., J. Pascual, et al. (2004). “The role of imaging techniques in renal transplantation.” World J Urol 22(5): p 399-404.
31. Carrel, A. (2001). “Anastomosis of blood vessels by the patching method and transplantation of the kidney.” Yale J Biol Med 74(4): p 243 – 247.
32. Cecka, J. M. and P. I. Terasaki (1992). “The UNOS Scientific Renal Transplant Registry.” Clin Transpl: p 1 – 16.
33. Cecka, J. M. and P. I. Terasaki (1993). “The UNOS Scientific Renal Transplant Registry.” Clin Transpl: p 1-18.
34. Del Pizzo, J. J. (1999). “Helical computerized tomography arteriography for evaluation of live renal donors undergoing laparoscopic nephrectomy.” J Urol 162(1): p 31 – 34.
35. Emamian, S. A. (1993). “Kidney dimensions at sonography: correlation with age, sex, and habitus in 665 adult volunteers.” AJR Am J Roentgenol 160(1): p 83 – 86.
36. Fettouh, H. A. (2007). “Laparoscopic Donor Nephrectomy: Single-Center Experience in Egypt With 400 Consecutive Cases.” Transplantation Proceedings 39(4): p 807 – 810.
37. Flechner, S. M. (2008). “Renal transplantation”. Textbook of reconstructive urologic surgery. D. K. Montague, Informa Healthcare: p 136.
38. Gabriel, D. M., Ed. (2005). “The Transplant Operation and Its Surgical Complications” “Diagnostic Imaging in Kidney Transplantation”. Handbook of Kidney Transplantation, Lippincott Williams & Wilkins: p 43 – 71, 194 – 211, 347.
39. Gao, Z. L., J. T. Wu, et al. (2007). “Retroperitoneoscopic right living donor nephrectomy.” Chin Med J (Engl) 120(14): p 1270-1273.
40. Gedroyc, W. M. W. (1992). “Magnetic Resonance Angiography of Renal Transplants.” The Lancet 339: p 789 – 791.
41. Genkins, S. M. (1989). “Duplex Doppler sonography of renal transplants: lack of sensitivity and specificity in establishing pathologic diagnosis.” American Journal of Roentgenology 152(3): p 535 – 539.
42. Glockner, J. F. and T. J. Vrtiska (2007). “Renal MR and CT angiography: current concepts.” Abdom Imaging 32(3): p 407-420.
43. Hamilton, D., Ed. (2008). “Kidney transplantation. Kidney Transplantation Principles and Practice”, W.B. SAUNDERS.
44. Hurst, F. P., K. C. Abbott, et al. (2009). “Incidence, predictors and outcomes of transplant renal artery stenosis after kidney transplantation: analysis of USRDS.” Am J Nephrol 30(5): p 459-467.
45. Irwin BH, R. P., Stein RJ, Desai MM. (2009). “Laparoendoscopic single site surgery in urology.” The Urologic clinics of North America 36(2).
46. Jamal, H. J., Ed. (2000). “Basic Vascular Reconstructions”. Vascular  Reconstructions. New York, Springer-Verlag
47. John, F. D. (1986). “Living Related Kidney Donors”. Virginia, the 97th Annual Meeting of the Southern Surgical Association.
48. John, S. E. (2006). “Pelvis and Perineum. Skandalakis’ Surgical Anatomy”, The McGraw-Hill Companies. 2.
49. Kabalin, N. J. (2007). “Surgical anatomy of the retroperitoneum, adrenals, kidneys, and ureters”, “pelvic circulation”. Campbell-Walsh Urology. A. J. Wein, Saunders elsevier.
50. Kahan, B., Ed. (2000). “Surgical principles of the operation”. Principles and Practice of Renal Transplantation. London, Informa Healthcare.
51. Kawauchi A, K. K., Soh J, Naitoh Y, Okihara K, Miki T. (2010). “Laparoendoscopic single-site urological surgery: initial experience in Japan.” Journal Urology 17(3): p 289 – 292.
52. Keller, J. E. (2009). “Maximizing the donor pool: use of right kidneys and kidneys with multiple arteries for live donor transplantation.” Surg Endosc 23: p 2327 – 2331.
53. Kim, D., R. R. Edelman, et al. (1990). “Abdominal aorta and renal artery stenosis: evaluation with MR angiography.” Radiology 174(3 Pt 1): p 727-731.
54. Kim, K. S. (1999). “The usefulness of Doppler ultrasound in the diagnosis of renal diseases.” Medical progress: p 27 – 36.
55. Lorna, L. M. (2005). “Selection and evaluation of potential living kidney donors”. Living donor kidney transplantation, Taylor & Francis: p 40 – 41.
56. Martins, L. (2007). “The influence of HLA mismatches and immunosuppression on kidney graft survival: an analysis of more than 1300 patients.” Transplantation Proceedings 39(8): p 2489 – 2493.
57. Matheus, W. E. (2009). “Kidney transplant anastomosis: internal or external iliac artery?” Urology journal 6(4): p 260 – 266.
58. Mazzucchi, E. (2005). “Surgical complications after renal transplantation in grafts with multiple arteries.” Clinical Urology 31(2): p 125 – 130.
59. Mboti, F. (2009). “Surgical management of anatomical variations of the renal vessels in living donor”. TP Hồ Chí Minh, Việt Nam, FAUA 2009.
60. Michael, M. J., Ed. (2007). “Complications of Renal Transplantation”. Complications of Urologic Surgery and Practice. New York, Informa Healthcare: p 193 – 194.
61. Morris, P. J. (2008). “Medical evaluation of the living donor”. Kidney Transplantation: principles and practice, Elsevier : p 107, 145 – 146.
62. Mutze, S., I. Turk, et al. (1997). “Colour-coded duplex sonography in the diagnostic assessment of vascular complications after kidney transplantation in children.” Pediatr Radiol 27(12): p 898-902.
63. Nezami, N. (2007). “Doppler ultrasonographic indexes in kidney transplant recipients: its relationship with kidney function.” Iran J Kidney Dis 1(2): p 82 – 87.
64. Peregrin, J. H. (2009). “Restoration of Failed Renal Graft Function After Successful.” Cardiovasc Intervent Radiol 32: p 548 – 553.
65. Platt, J. F., J. M. Rubin, et al. (1988). “The inability to detect kidney disease on the basis of echogenicity.” AJR Am J Roentgenol 151(2): 317-319.
66. Ponticelli, C., Ed. (2007). “Thrombotic complications”. Medical Complications of Kidney Transplantation. London, Informa Healthcare: p 6-7, 409 – 416.
67. Ramadan, S. U. (2011). “Can renal dimensions and the main renal artery diameter indicate the presence of an accessory renal artery? A 64-slice CT study.” Turkish Society of Radiology 17(3): p 266 – 271.
68. Ronald, B. A. (1952). “Variation in Origin of the Parietal Branches of Internal Iliac Artery.” Anatomy Atlases. from http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images0300/0357.shtml.
69. Ronald, B. A. (1952). “Origin of the Obturator Artery.” Anatomy Atlases. from http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular/Images0001/0067.shtml.
70. Sam, G. D., Ed. (2004). “Renal Allotransplantation,Renal Autotransplantation”. Glenn’s Urologic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins.
71. Schaberle, W. (2011). “Pelvic and leg arteries”. Ultrasonography in vascular diagnosis, Springer-Verlag Berlin Heidelberg: p 54 – 60.
72. Sert, S. (2000). “Surgical procedures in complications of renal transplantations: report of seven cases.” Gazi Medical Journal 11: p 65 – 71.
73. Sienko, J., K. Tejchman, et al. (2006). “Crossed bypass femoro-femoralis in patient with external iliac artery occlusion in the course of septic hemorrhage after renal graft explantatation.” Ann Transplant 11(3): p 12-14.
74. Stefano, F. (2002). “Exercise renal scintigraphy shows renal ischemia in a transplanted kidney.” Clinical Nuclear Medicine 27(7): p 483 – 485.
75. Stephen, M. (2010). “Assessment of donor kidney anatomy.” Nephrology 15: p 96 – 98.
76. Subramaniam, M., R. Edwards, et al. (2007). “Revascularization of kidney allograft after renal artery occlusion secondary to angioplasty.” Prog Transplant 17(3): p 177-179.
77. Takahashi, K. and K. Saito (2006). “Present status of ABO-incompatible kidney transplantation in Japan.” Xenotransplantation 13(2): p 118 – 122.
78. Takemoto, S., F. K. Port, et al. (2004). “HLA matching for kidney transplantation.” Hum Immunol 65(12): 1489-1505.
79. Teh, W. L., C. M. King, et al. (1995). “The significance of ipsilateral leg ischaemia after renal transplantation.” Clin Radiol 50(2): p 111-114.
80. Trần, N. S. (1994). “Choix d’une voie d’abord et d’une technique d’anastomose vasculaire en transplantation renale”. Urology. Tp Hồ Chí Minh: p 1 – 17.
81. Tripathi, D. M. (2003). “Erectile dysfunction after renal transplantation: a cross sectional study in northern India.” Indian  Journal  of  Nephrology 13: p 20 – 23.
82. Uflacker, R. (2007). “An Angiographic Approach”. Atlas of Vascular Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins: p 468 – 472, 611 – 647, 656 – 666.
83. Valpreda, S. (2008). “Stenting of transplant renal artery stenosis: outcome in a single center study.” J Cardiovasc surg 49: p 565 – 570.
84. Waqar, A. (2000). “End – stage renal disease and erectile dysfunction. Is there any hope?” Nephrol. Dial. Transplant. 15(10): p 1525 – 1528.
85. Yoshida, K., T. Kitauchi, et al. (2004). “Metal stent placement for two patients with post-transplantation renal artery stenosis, using intravascular ultrasound imaging.” Clin Exp Nephrol 8(2): p 155-159.
86. Zoungas, S., P. G. Kerr, et al. (2004). “Arterial function after successful renal transplantation.” Kidney Int 65(5): p 1882-1889.