Thẻ: Giang mai

GIANG MAI

Giang mai (syphilis) là một bệnh lây truyền qua đường tình dục do xoắn khuẩn Treponema pallidum (xoắn khuẩn giang mai) gây ra. Đường lây truyền của bệnh giang mai hầu như luôn luôn là qua đường tình dục, mặc dù có những ca thí dụ về bệnh giang mai bẩm sinh do truyền từ mẹ sang con trong tử cung hoặc khi sinh.

Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh giang mai rất nhiều, do đó trước khi phương pháp xét nghiệm huyết thanh học ra đời thì việc chẩn đoán chính xác bệnh giang mai rất khó khăn bởi vì nó thường bị nhầm lẫn với các bệnh khác, đặc biệt là trong giai đoạn 3.[1]

Giang mai có thể điều trị được bằng thuốc kháng sinh như penicillin. Nếu không chữa trị, bệnh giang mai có thể gây biến chứng cho tim, động mạch chủ, não, mắt, và xương, trong một số trường hợp có thể gây tử vong.

Chẩn đoán

Bệnh giang mai phát triển theo bốn giai đoạn chính: giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn ủ bệnh và giai đoạn 3.[2]

stds-s5-photo-of-syphilis-infections

Giai đoạn 1

Đây là giai đoạn rất quan trọng để phát hiện và điều trị kịp thời. Khoảng 3-90 ngày sau khi tiếp xúc với nguồn bệnh (trung bình 21 ngày), sẽ xuất hiện tổn thương da ở các điểm tiếp xúc. Vết loét xuất hiện ở những nơi tiếp xúc với xoắn khuẩn giang mai, thường là ở bộ phận sinh dục như: môi lớn, môi bé, âm đạo, cổ tử cung, quy đầu, dương vật hoặc trực tràng.[2] Tổn thương này, được gọi là săng, là một dạng viêm loét, có đặc điểm nông, hình tròn hay bầu dục kích thước 0.3 đến 3 cm,[2]bờ nhẵn, màu đỏ, không ngứa, không đau, không có mủ; đáy vết loét thâm nhiễm cứng và kèm theo nổi hạch hai bên vùng bẹn, cứng và cũng không đau.[2] Các triệu chứng trên có thể tự biến đi sau 3 đến 6 tuần lễ kể cả không điều trị nên nhiều người tưởng lầm là khỏi bệnh nhưng thực sự là vi khuẩn lúc đó đã vào máu, bệnh vẫn tiếp tục phát triển với những biểu hiện khác.

Giai đoạn 2

Giai đoạn 2 xảy ra từ 4 đến 10 tuần sau giai đoạn 1.[2] Giai đoạn này có rất nhiều biểu hiện khác nhau, ví dụ như: nốt ban đối xứng, màu hồng như hoa đào (đào ban) không ngứa trên toàn thân hoặc tứ chi bao gồm cả lòng bàn tay, bàn chân [2][3], hình ảnh đào ban màu đỏ hồng hoặc hồng tím như cánh hoa đào, ấn vào thì mất, không nổi cao trên mặt da, không bong vảy và tự mất đi. Thường khu trú hai bên mạng sườn, ngực, bụng, chi trên. Đào ban xuất hiện dần trong vòng 1 đến 2 tuần, tồn tại không thay đổi trong vòng 1 -3 tuần sau đó nhạt màu dần rồi mất đi.

Hoặc bệnh có thể làm xuất hiện các mảng sẩn, nốt phỏng nước, vết loét ở da và niêm mạc[2]. Mảng sẩn, sẩn các loại, có nhiều kích thước khác nhau, như bằng hạt đỗ, đinh gim, hoặc sẩn hình liken, ranh giới rõ ràng màu đỏ như quả dâu, không liên kết với nhau, thường hay bong vảy và có viền da ở xung quanh sẩn, nếu các sẩn có liên kết với nhau sẽ tạo thành các mảng, hay sẩn mảng, các sản ở kẽ da do bị cọ xát nhiều có thể bị trợt ra, chảy nước, trong nước này có chứa rất nhiều xoắn khuẩn nên rất dễ lây khi tiếp xúc với những bệnh nhân này. Sẩn mủ ít gặp hơn đào ban và các loại sẩn trên, chủ yếu ở những người nghiện rượu, trông giống như viêm da mủ nông và sâu. Tại các khu vực ẩm ướt của cơ thể (thường là âm hộ hoặc bìu), phát ban trở nên bằng phẳng, rộng, màu trắng, hoặc các thương tổn giống như mụn cóc.[2] Các triệu chứng khác thường gặp ở giai đoạn này bao gồm sốt, đau họng, mệt mỏi, sụt cân, đau đầu, nổi hạch. Một số trường hợp hiếm gặp có thể kèm theo viêm gan, thận, viêm khớp, viêm màng xương, viêm dây thần kinh thị giác, viêm màng bồ đào, và viêm giác mạc kẽ.[2][4] Các triệu chứng này thường tự biến mất sau 3-6 tuần.[4]

Giai đoạn tiềm ẩn

Giang mai tiềm ẩn được xác định khi có bằng chứng huyết thanh của bệnh nhưng không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh.[5] Giai đoạn này chia làm 2 loại: thời gian tiềm ẩn dưới 1 năm sau giai đoạn 2 (sớm) và thời gian tiềm ẩn kéo dài hơn 1 năm sau giai đoạn 2 (muộn).[4] Giang mai tiềm ẩn sớm có thể tái phát các triệu chứng bệnh,[4] giang mai tiềm ẩn muộn không có triệu chứng và không lây bằng giang mai tiềm ẩn sớm.[4]

Giai đoạn 3

Giang mai giai đoạn 3 có thể xảy ra khoảng 3-15 năm sau những triệu chứng của giai đoạn 1 và được chia thành ba hình thức khác nhau: giang mai thần kinh (6,5%), giang mai tim mạch (10%) và củ giang mai (15%).[2][4] Những người bị bệnh giang mai giai đoạn này không lây bệnh.[2]

  • Củ giang mai xuất hiện từ 1-46 năm sau khi nhiễm bệnh (trung bình 15 năm)[2], có hình cầu hoặc mặt phẳng không đối xứng, màu đỏ như mận, hơi ngả tím, kích thước bằng hạt ngô, mật độ chắc, ranh giới rõ ràng, các củ giang mai tiến triển không lành tính, nhất thiết hoại tử hoặc hoại tử teo hoặc tạo loét, rất chậm lành và ít lây hơn, sau khi khỏi thường để lại sẹo. Nếu củ, gôm khu trú vào các tổ chức quan trọng và không được điều trị sẽ đe doạ tính mạng bệnh nhân.
  • Giang mai thần kinh là bệnh liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương.[2] Nó có thể xảy ra sớm: không có triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng bằng viêm màng não, hay sự phân ly giữa biến đổi dịch não tủy đã rõ rệt và triệu chứng lâm sàng còn thô sơ. Hoặc xảy ra muộn: gây ra tổn thương ngoài viêm màng não, mạch máu não, còn tổn thương não khu trú hoặc tổn thương thoái hóa ở não. Giang mai thần kinh thường xảy ra 4-25 năm sau khi nhiễm bệnh.[2] Bệnh có thể gây suy nhược trầm cảm, rối loạn ý thức từng thời kỳ, động kinh, đột quỵ hay gây ra ảo giác đối với người bệnh.
  • Giang mai tim mạch thường xảy ra 10-30 năm sau khi nhiễm bệnh.[2] Các biến chứng thường gặp nhất là phình mạch.[2]

Điều trị

Tuy là bệnh nguy hiểm nhưng bệnh giang mai nếu được điều trị bằng những loại thuốc đặc trị thì tỷ lệ khỏi bệnh là khá cao, miễn là phải được phát hiện sớm và điều trị đúng chỉ dẫn của thầy thuốc.

Giai đoạn đầu

Lựa chọn đầu tiên cho việc điều trị các bệnh giang mai không biến chứng là một liều duy nhất penicillin G tiêm bắp.[6]Doxycycline và tetracycline cũng là sự lựa chọn thay thế, tuy nhiên không thể sử dụng ở phụ nữ mang thai.[6] Ceftriaxone có thể có hiệu quả tương tự như điều trị bằng penicillin.[2]

Giai đoạn biến chứng

Do penicillin G ít xâm nhập vào hệ thống thần kinh trung ương cho nên đối với những bệnh nhân giang mai thần kinh nên được tiêm penicillin liều cao vào tĩnh mạch tối thiểu là 10 ngày.[2][6] Nếu bị dị ứng với penicilline thì có thể được sử dụng cetriaxone thay thế.[2] Điều trị tại thời điểm này sẽ hạn chế sự tiến triển hơn nữa của bệnh, nhưng không thể cải thiện các thiệt hại do bệnh đã gây ra.[2]

Phản ứng Jarisch-Herxheimer

Một trong những tác dụng phụ của điều trị là phản ứng Jarisch-Herxheimer.[2] Phản ứng phụ thường bắt đầu trong vòng một giờ sau khi tiêm thuốc và kéo dài trong 24 giờ với các triệu chứng sốt, đau cơ, nhức đầu, và nhịp tim nhanh.[2]

Phòng ngừa

Hiện nay vẫn chưa vác xin chủng ngừa có hiệu quả cho công tác phòng chống.[6] Không nên quan hệ tình dục hay tiếp xúc vật lý trực tiếp với một người bị bệnh để tránh lây truyền bệnh giang mai, có thể sử dụng bao cao su đúng cách, tuy nhiên vẫn có thể không hoàn toàn an toàn.[7][8] Giang mai không lây qua nhà vệ sinh, các hoạt động hàng ngày, bồn tắm, hay dụng cụ ăn uống hoặc quần áo.[9]

Dịch tễ học

12 triệu người nhiễm giang mai vào năm 1999 với hơn 90% trường hợp ở các nước đang phát triển.[6] Nó ảnh hưởng từ 700.000 và 1.600.000 thai phụ mỗi năm dẫn đến sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, và giang mai bẩm sinh.[11] Trong vùngSahara ở châu Phi, giang mai góp phần làm tử vong khoảng 20% trẻ sơ sinh.[11]

Trong thế giới phát triển, các ca nhiễm bệnh giang mai đã suy giảm cho đến năm 1980 và 1990 do sử dụng rộng rãi các thuốc kháng sinh. Từ năm 2000, tỷ lệ giang mai đã gia tăng tại Mỹ, Anh, Australia và châu Âu chủ yếu ở nam giới quan hệ tình dục với nam giới[6] (đồng tính luyến ái) do thực hành tình dục không an toàn.[6]

Tại Hoa Kỳ, nhân viên y tế báo cáo khoảng 32.000 người mắc bệnh giang mai trong năm 2002, phần lớn ở tuổi 20–39. Cao nhất ở nữ tuổi 20–24 và nam tuổi 35–39. Năm 2001 có 492 trẻ sơ sinh bị cha mẹ truyền bệnh giang mai, năm 2002 số này tụt xuống một chút – 412.[12]

Lịch sử

Các tên gọi khác

Tên tiếng Anh của “giang mai” là “Syphilis” được đặt ra bởi một bác sĩ kiêm nhà thơ người Ý: Girolamo Fracastoro trong sử thi bằng tiếng Latinh viết vào năm 1530 của ông, có tiêu đề Syphilis sive gallicus (Giang mai hay các bệnh của người Pháp). Các nhân vật chính của bài thơ là một người chăn cừu tên là Syphilus (có lẽ là một lỗi chính tả biến thể của Sipylus, một nhân vật trong Metamorphoses của Ovid). Syphilus được biết đến như là người đầu tiên bị mắc bệnh này, do thần Apollotrừng phạt vì các thách thức của Syphilus. Từ nhân vật này đã bắt nguồn một cái tên cho căn bệnh giang mai.[13]

Cho đến thời điểm đó, như ghi chú Fracastoro, giang mai đã được gọi là “bệnh của người Pháp” ở Ý, Ba Lan và Đức, và “bệnh của người Ý” tại Pháp. Ngoài ra, người Hà Lan gọi nó là “bệnh của người Tây Ban Nha“, người Nga gọi nó là “căn bệnh của người Ba Lan“, người Thổ Nhĩ Kỳ gọi nó là “bệnh của người Thiên Chúa giáo” hay “bệnh Frank” (frengi) và Tahitigọi nó là “bệnh của người Anh“. Những cái tên “quốc gia” là do bệnh thường được lây lan bởi các thủy thủ nước ngoài và các binh sĩ do họ thường xuyên quan hệ tình dục với gái mại dâm ở địa phương.

Trong thế kỷ 16, nó đã được gọi là “đại thủy” để phân biệt nó với bệnh đậu mùa bởi vì trong giai đoạn đầu của bệnh, các ban nước lớn phát ra tương tự như bệnh đậu mùa.

Nguồn gốc

Nguồn gốc của bệnh giang mai không được xác định chính xác.[2] Có ba lý thuyết đã được đề xuất. Các sử gia và nhà nhân loại học cho rằng giang mai đã xuất hiện ở những người dân bản địa của châu Mỹ trước khi người châu Âu đến vùng đất này. Tuy nhiên, vấn đề các chủng giang mai đã xuất hiện hàng thiên niên kỷtrên toàn thế giới hay là bệnh chỉ có ở châu Mỹ trong thời kỳ tiền Columbus vẫn được đem ra tranh luận.

  • Năm công nguyên 79, một thị trấn của La Mã tại Pompeii bị phá hủy bởi một vụ phun trào núi lửa. Những di hài của người dân bị chôn vùi cung cấp những bằng chứng về sức khỏe của họ cũng như nhiều dấu tích của bệnh truyền nhiễm để lại trong men răng. Các di chỉ của một cặp sinh đôi cho thấy gần như chắc chắn những dấu hiệu của bệnh giang mai bẩm sinh.[14]
  • “Thuyết tiền-Columbus” cho rằng bệnh giang mai đã có mặt tại châu Âu trước khi người châu Âu phát hiện ra châu Mỹ. Một số học giả ở thế kỷ 18 và 19 tin rằng các triệu chứng của giang mai đã được mô tả bởi Hippocrates y thư Hy Lạp cổ ở dạng thứ ba của bệnh hoa liễu.[15] Một số người khác thì nghi ngờ việc phát hiện ra bệnh giang mai vào thời kỳ tiền Columbus, kể cả tại một tu viện dòng Augustinian ở thế kỷ 13-14 ở một cảng phía Đông Bắc nước Anh thuộc thành phố Kingston upon Hull. Lịch sử hàng hải này của thành phố này cho thấy việc xuất hiện liên tục các thủy thủ đến từ những nơi xa xôi được cho là một yếu tố quan trọng trong việc truyền bệnh giang mai.[16] Việc xác định tuổi bằng phóng xạ Carbon xương của những tu sĩ sống trong tu viện này cho thấy có những tổn thương ở xương mà những người ủng hộ thuyết này cho là điển hình của bệnh giang mai hoa liễu, mặc dù điều này gây tranh cãi. Bộ xương ở Pompeii thời kỳ tiền Columbus và ở Metaponto, nước Ý cũng có những dấu hiệu thương tổn tương tự như bị bệnh giang mai bẩm sinh gây ra cũng đã được tìm thấy,[17][18] mặc dù việc giải thích nhữg bằng chứng này cũng không được đồng thuận.[19] Douglas Owsley, một nhà nhân chủng học thể chất tại Viện Smithsonian, và các ủng hộ viên khác của ý tưởng này phát biểu rằng nhiều trường hợp bị cho là do bệnh phong cùi vào thời trung cổ ở châu Âu thực chất là bệnh giang mai. Mặc dù văn hóa dân gian cho rằng bệnh giang mai chưa được biết ở châu Âu cho đến khi các thủy thủ bị bệnh trở lại xứ này từ các chuyến tàu thời Columbus,

    …không thể đổ lỗi bệnh giang mai cho bất kì khu vực địa lý hay chủng tộc cụ thể nào. Những bằng chứng cho thấy bệnh này đã tồn tại ở cả 2 bán cầu vào thời tiền sử. Nó chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên với những cuộc thám hiểm của Columbus rằng bệnh giang mai trước đây bị coi như là ‘bệnh hủi’ đã bất ngờ bộc lộ độc lực của nó vào cuối thế kỷ 15.[20]

    Lobdell và Owsley viết rằng một nhà văn châu Âu đã ghi nhận một đợt bùng phát “bệnh hủi” trong năm 1303 là một “mô tả rõ ràng bệnh giang mai.”[20]

  • “Thuyết hậu Columbus” cho rằng bệnh giang mai là một bệnh của Tân Thế giới được mang về bởi Cristoforo Colombo và Martin Alonso Pinzon. Họ trích dẫn những tài liệu bằng chứng cho thấy mối liên hệ của các thuyền viên từ chuyến đi của Columbo với các ổ dịch giang mai để lại tại Naples vào năm 1494.[21] Lý thuyết này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu di truyền bệnh giang mai hoa liễu và những vi khuẩn liên quan đã tìm thấy một bệnh trung gian giữa bệnh ghẻ cócvà giang mai tại Guyana, Nam Mỹ.[22][23]
  • Cuối cùng, sử gia Alfred Crosby cho thấy cả hai lý thuyết có một phần đúng trong một “lý thuyết kết hợp”. Crosby nói rằng vi khuẩn gây ra bệnh giang mai thuộc về cùng một họ phát sinh chủng loài như các vi khuẩn gây ra bệnh ghẻ cóc và vài bệnh khác. Mặc dù theo ấn định truyền thống thì quê hương của bệnh ghẻ cóc là từ Châu Phi hạ Sahara, Crosby lưu ý rằng không có bằng chứng rõ ràng của bất kỳ các bệnh có liên quan đã xuất hiện ở châu Âu thời kỳ tiền Columbus, châu Phi, hay châu Á.

Crosby viết, “Không phải là không thể nào mà các sinh vật xoắn khuẩn đến từ châu Mỹ vào những năm 1490… và phát triển thành cả hai dạng giang mai, hoa liễu và không hoa liễu, và bệnh ghẻ cóc.”[24] Tuy nhiên, Crosby xem xét có nhiều khả năng có một loài vi khuẩn cổ rất dễ lây đã di chuyển cùng với tổ tiên của con người trên toàn cầu qua eo biển Bering hàng nghìn năm trước mà không chết. Ông đưa ra giả thuyết rằng “các điều kiện sinh thái khác nhau cho ra các loại xoắn khuẩn khác nhau và theo thời gian những vi khuẩn có mối quan hệ chặt chẽ nhưng lại gây ra các bệnh khác nhau.”[24]

Chú thích

  1. ^ STD Facts from the CDC
  2. ^ a ă â b c d đ e ê g h i k l m n o ô ơ p q r s Kent ME, Romanelli F (tháng 2 năm 2008). “Reexamining syphilis: an update on epidemiology, clinical manifestations, and management”. Ann Pharmacother 42 (2): 226–36. doi:10.1345/aph.1K086.PMID 18212261.
  3. ^ Dylewski J, Duong M (ngày 2 tháng 1 năm 2007). “The rash of secondary syphilis”. CMAJ. 176 (1): 33–5. doi:10.1503/cmaj.060665. PMC 1764588.PMID 17200385.
  4. ^ a ă â b c d Bhatti MT (2007). “Optic neuropathy from viruses and spirochetes”. Int Ophthalmol Clin 47 (4): 37–66, ix. doi:10.1097/IIO.0b013e318157202d.PMID 18049280.
  5. ^ Pickering LK biên tập (2006). “Syphilis”. Red Book. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. tr. 631–644.
  6. ^ a ă â b c d đ Stamm LV (tháng 2 năm 2010). “Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum”. Antimicrob. Agents Chemother. 54 (2): 583–9.doi:10.1128/AAC.01095-09. PMC 2812177. PMID 19805553.
  7. ^ Koss CA, Dunne EF, Warner L (tháng 7 năm 2009). “A systematic review of epidemiologic studies assessing condom use and risk of syphilis”. Sex Transm Dis36 (7): 401–5. doi:10.1097/OLQ.0b013e3181a396eb. PMID 19455075.
  8. ^ How can Syphilis be Prevented?, Centers for Disease Control and Prevention
  9. ^ Centers for Disease Control (CDC) (tháng 5 năm 2004). “STD Facts – Syphilis”.Centers for Disease Control. Truy cập ngày 30 tháng 5 năm 2007.
  10. ^ “WHO Disease and injury country estimates”. World Health Organization. 2004. Truy cập ngày 1 tháng 11 năm 2009.
  11. ^ a ă Woods CR (tháng 6 năm 2009). “Congenital syphilis-persisting pestilence”.Pediatr. Infect. Dis. J. 28 (6): 536–7. doi:10.1097/INF.0b013e3181ac8a69.PMID 19483520.
  12. ^ Trung tâm kiểm tra và phòng bệnh – http://www.cdc.gov Hoa Kỳ
  13. ^ “Syphilis”. Online Etymology Dictionary. 2001.
  14. ^ Beard, Mary (14 tháng 12 năm 2010). “Pompeii skeletons reveal secrets of Roman family life”. BBC Pompeii: Life and Death in a Roman Town will be broadcast on BBC Two at 2100 GMT on Tuesday 14 December. Truy cập ngày 14 tháng 12 năm 2010.
  15. ^ Bollaert, WM (1864), Introduction of Syphilis from the New World, I will now briefly allude to some historical accounts on this subject, particularly as regards the Old World. In the Aphorisms of Hippo crates, 400 b.c., and in the Sentences of Celsus, 400 years after Hippocrates, as found in Sprengell’s translations, in 1708. When Sprengell alludes to his own added Aphorisms ” On the French dis-ease,” he says, it was just known to former more temperate ages, and, in a note, how far it was known in former ages, he refers to Ecclesiasticus, c. 19, v. 2, 3. Hippocrates, in.; Epidemics, ill., 41, 74, 59, and i. Be Morbus Mulierum, 127. Galen, lib. iv.; Meth. c. 5, and lib. i. De Genet:, c. 23; lib. iii. Epidemics, sec. 3, com. 25. Pliny His. Nat., lib. 26, c. i. Avicen, lib. 2. Valesius; Rhodius; Vigo-nius, Lib. de Morb. Gall., c. &c. And that it does not, according to the vulgar opinion, derive its origin from Naples, France, East or West Indies. Josephus, c. xi., p. 108, says, when on the subject of purification, that Moses ordered those who had gonorrhoea should not come into the city.
  16. ^ Keys D (ngày 24 tháng 7 năm 2000). “English syphilis epidemic pre-dated European outbreaks by 150 years”. London: Independent News and Media Limited. Truy cập ngày 22 tháng 9 năm 2007. Kiểm tra giá trị ngày tháng trong:|year= / |date= mismatch (trợ giúp)
  17. ^ Henneberg M, Henneberg RJ (1994). “Treponematosis in an Ancient Greek colony of Metaponto, Southern Italy 580-250 BCE”. Trong O Dutour, G Palfi, J Berato, J-P Brun (eds). The Origin of Syphilis in Europe, Before or After 1493?. Toulon-Paris: Centre Archeologique du Var, Editions Errance. tr. 92–98.
  18. ^ Henneberg M, Henneberg RJ (2002). “Reconstructing Medical Knowledge in Ancient Pompeii from the Hard Evidence of Bones and Teeth”. Trong J Renn, G Castagnetti (eds). Homo Faber: Studies on Nature. Technology and Science at the Time of Pompeii,. Rome: “L’ERMA” di Bretschneider. tr. 169–187.
  19. ^ Rose M (January/February 1997). “Origins of Syphilis”. Archaeology 50 (1).Kiểm tra giá trị ngày tháng trong: |date= (trợ giúp)
  20. ^ a ă Lobdell J, Owsley D (tháng 8 năm 1974). “The origin of syphilis”. Journal of Sex Research 10 (1): 76–79. doi:10.1080/00224497409550828. (via JSTOR)
  21. ^ Baker, et al.
  22. ^ Debora MacKenzie (ngày 15 tháng 1 năm 2008). “Columbus blamed for spread of syphilis”. NewScientist.
  23. ^ Harper KN, Ocampo PS, Steiner BM và đồng nghiệp (2008). “On the origin of the treponematoses: a phylogenetic approach”. PLoS Negl Trop Dis 2 (1): e148.doi:10.1371/journal.pntd.0000148. PMC 2217670. PMID 18235852.
  24. ^ a ă Crosby, Alfred W. (2003). The Columbian exchange: biological and cultural consequences of 1492. New York: Praeger. tr. 146. ISBN 0-275-98092-8.

Theo Bách khoa toàn thư mở Wikipedia